利用者と家族の話を聞き、要介護になっても在宅生活を続けられるよう一緒に考え、結果をケアプランで具体的に示して、慣れ親しんだ家での生活継続を支援していきます。

アセスメントと専門知識をもとに、特定の事業者やサービスに偏重しない中立的な視点から、利用者が可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるよう、必要なサービスを検討し、利用者の心身の状況や置かれている環境に応じた介護サービスを利用するためのケアプランを作成し、そのプランに基づいて適切なサービスが提供されるよう、事業者や関係機関との連絡・調整を行います。
アセスメントや関係者との話し合いの結果、居宅での介護が難しいと判断した場合は、介護保険施設（特別養護老人ホームなど）に入所するための紹介も行います。

●対象となる方
要介護１～５までの要介護認定を受けている方
※要支援1・2は地域包括支援センターを利用

介護サービスや介護予防サービスを受ける（＝介護保険を使う）には、自治体の介護保険申請窓口で要介護（支援）認定を申請しなければなりません。利用者や家族が自身で行うことも出来ますが、様々な事情で難しい場合、申請代行を行います。

介護方針の骨子となる「ケアプラン（居宅サービス計画書）」を作成します。ケアプランは第1〜7表から成り、相談内容、支援の方向性、目標、具体的なサービス内容などが集約されています。

ケアプランが決まったら、利用者は計画書に記載された各種介護サービス事業所と契約をおこない、利用を開始します。そのための連絡・調整も担当します。

サービスの利用が始まったら、居宅に訪問し、ケアが計画に沿って実施されているか、介護ニーズの変化がないか等を確認する「モニタリング」を行います。
※月1回以上のモニタリングの実施が義務付けられています。